Søknadsskjema for medlemskap

Navn:

Fødselsdato: (dd.mm.åååå)

Adresse:

Din tlf.:

E-post adresse:

Hvilke sertifikat:

Utstedelsesdato (sertifikat) (dd.mm.åååå):

Stilling:

(**) Kort resume over skip / fartstid og/eller tilknytning til sjøfart:

**Utdrag fra foreningens vedtekter: "Foreningens medlemmer skal bestå av offiserer fra Handels- og/eller Orlogs-marinen. Det kan også tas opp som medlem de som innehar eller har innehatt stilling i nær tilknytning til sjøfart, som skipsreder, skipsmegler og ledende medarbeidere i sjøfartsnæringen."

Nærmeste pårørende

Navn:

Adresse:

Tlf.:

Oppgi referansepersoner

Anbefalt av / referansepersoner (minimum 2 personer):

Person 1

Navn:

Tlf:

E-post:

Person 2

Navn:

Tlf:

E-post:

 Jeg samtykker i at opplysningene jeg oppgir her kan brukes til å behandle min søknad og til å kontakte meg ved behov.